EFECTO PLACEBO Y EVIDENCIA CIENTIFICA

La evidencia científica de un tratamiento es algo que todos buscamos. Pero esta evidencia no nos da la seguridad de que el tratamiento vaya a funcionarnos. Solo nos da la seguridad de que hay más probabilidades que lo haga frente a placebo o frente otro tratamiento con menor evidencia.

Para demostrar esta evidencia científica se hacen estudios clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo. Esta es una sustancia inerte que se administra al paciente como si fuera medicamento. Así, tenemos dos grupos de pacientes: a uno le damos el tratamiento a estudiar, y al otro el placebo. Esto permite comprobar si el tratamiento produce un mayor efecto sobre el parámetro o parámetros estudiados en comparación al placebo. Cuando ambos presentan acción similar, diremos que el tratamiento es igual a placebo y por lo tanto no tiene evidencia científica para ser usado en clínica.

Medicamentos que han pasado sus ECAs

De esto se acusa precisamente a la medicina natural (sobre todo a la homeopatía): de ser efecto placebo. Para calificarla así se escudan en el hecho de no haber demostrado efectividad en ECAs bien diseñados, de tener efectividad similar al placebo, o simplemente por no existir dichos ECAs. Aunque cuando existen, se apresuran en buscar errores metodológicos para eximir el producto de cualquier efecto real.

Hay que considerar que los tratamientos farmacológicos se acompañan a menudo de efectos secundarios que pueden ser graves. Algunos de estos tratamientos "científicos" se eliminan con el tiempo porque el riesgo supera los beneficios. Además, salvo escasas excepciones, los medicamentos solo alivian los síntomas, pero la enfermedad sigue su curso con los años.

De lo que no se habla es de que a menudo los tratamientos convencionales también tienen un efecto similar a placebo. Hay estudios igualando paracetamol a placebo y no por eso se deja de usar. Tampoco veo a nadie pedir su eliminación como con la homeopatía. ¿Por qué no, si también es placebo? (revisión)

Supongamos por un momento que la medicina natural tiene solo efecto placebo. Este efecto es muy poderoso y debemos aprovecharlo. De hecho, en estudios donde se dice a la gente que van a tomar placebo también se registran mejorías. El efecto placebo no es un mero acto de fe. Es útil no solo en síntomas subjetivos, donde podríamos hablar de sugestión, sino también en síntomas objetivos. 

Se ha demostrado (con evidencia científica) que se provocan cambios bioquímicos con la toma del placebo. Una de las vías estudiadas, es la genética de cada individuo. Las variaciones genéticas en las vías de neurotransmisión,  hacen que se activen las vías dopaminérgicas en el cerebro incluso con placebo. Aunque este no es el único motivo, en la "revisión" que os enlazo más abajo podemos leer "No habría un único efecto placebo, sino muchos, cada uno con distinto mecanismo, en función de la patología y de la intervención terapéutica.”

También existe el llamado efecto nocebo, que son los efectos secundarios provocados por el propio placebo. Aunque estos revisten menos severidad que los provocados por medicamentos convencionales.

Los motivos que se atribuyen a porqué funciona el placebo, pueden atribuirse también al grupo de tratamiento. En esta revisión sobre el efecto placebo podemos ver los fenómenos que pueden intervenir en una respuesta terapéutica.

Uno de estos fenómenos es el de "regresión a la media". Esta nos dice que una enfermedad crónica sufrirá a lo largo del tiempo momentos de mejora y de empeoramiento, teniendo la tendencia natural a volver a un punto intermedio. Para justificar la actuación de la medicina natural, se dice que el paciente acude a la terapia natural en un momento de agravación,  notando una mejoría con el tratamiento porque de forma natural la enfermedad tiende a volver a su punto medio. ¿Acaso esto no ocurre con un tratamiento convencional? La diferencia es que con este podemos provocar efectos secundarios graves. Evidentemente un ataque de asma necesita cortisona al igual que un ataque de artritis, o una infección bacteriana necesitará antibiótico. Quede claro que no estoy en contra de los fármacos cuando son necesarios. 

Regresión a la media

Decimos pues que cuando el tratamiento es superior a placebo, hay evidencia de que funciona y será útil en clínica. Bien, pero pongamos que en el grupo de tratamiento la efectividad es de un 65% y en el placebo del 20%. Si tomamos a un individuo del grupo de intervención, ¿cómo sabemos que no ha mejorado por efecto placebo? Ya he comentado que se producen cambios bioquímicos también en este grupo. Por tanto, lo que nos indica la evidencia científica es una mayor probabilidad de que el tratamiento funcione, pero no indica el motivo por el cual funciona en un caso particular, puede estar haciéndolo por efecto placebo.

Llegados a este punto en el que estamos de acuerdo -espero- en que la evidencia ofrece una mayor probabilidad de éxito, pero no me indica los motivos de mejora, la siguiente pregunta es:

¿Qué hacemos cuando agotamos los tratamientos con evidencia y el paciente no mejora lo suficiente? ¿O sufre de efectos secundarios que le impiden el tratamiento? ¿Lo desahuciamos? ¿Debemos negarle el derecho a decidir como va a afrontar su enfermedad a partir de ese momento?

Si un porcentaje de individuos del ECA mejoró por efecto placebo, ¿Por qué no usar otros sistemas de tratamiento, aunque no dispongan de dichos ECAs? Al fin y al cabo, hoy en día también se usa pseudociencia de manera oficial, y aceptada por muchos “científicos”, que no ha demostrado su efectividad en ECAs. Sirva de ejemplo el tratamiento de la obesidad con dietas hipocalóricas que no han demostrado servir para mantener la pérdida a largo plazo.

No estoy hablando de tratar cáncer con medicina natural (aunque puede ser coadyuvante). Tampoco  de abandonar un tratamiento convencional sin más. Hablo de tratar patologías crónicas que no encuentran alivio con la medicina convencional. Hablo de dejar elegir a la gente con qué quiere empezar a tratar su patología cuando no es aguda.

Deberíamos preguntarnos: Si alguien ve desaparecer sus dolencias usando medicina natural ¿le importará mucho si es por efecto placebo?

ÁCIDO ÚRICO Y MEDICINA NATURAL

¿Qué es el ácido úrico?

Es un producto de desecho del metabolismo del nitrógeno. Es el resultado de la degradación de las purinas de los ácidos nucleicos (componentes del ADN) por el metabolismo. En el resto de mamíferos (menos en primates superiores y dálmatas) hallamos la enzima uricasa, capaz de descomponer el ácido úrico en alantoina y urea. Por tanto, no tienen ningún problema asociado al exceso de este ácido.

Curiosidad: Los perros tienen uricasa. El pobre Dálmata, como he dicho, no. Es debido a un defecto genético que limita la acción de esta enzima en él.

Volvamos al tema.

Ácido úrico

Si la producción es demasiado elevada o la eliminación demasiado baja, puede darse incremento de los niveles de úrico en sangre originando hiperuricemia. La causa más común de hiperuricemia es la disminución de su eliminación vía renal (frecuente cuando hay síndrome metabólico). Otra causa es el uso de diuréticos. Solo en un pequeño grupo de pacientes seria causada por incremento de la síntesis endógena. Esta hiperuricemia en sangre puede dar problemas como cálculos renales, o puede precipitar en forma de cristales sobre las articulaciones provocando la conocida gota.

La mayoría de ataques de gota se dan en la articulación del dedo gordo del pie y durante la noche. Esto nos indica que se favorece por estancamiento. Se presupone que podría ser debido a la menor temperatura corporal  o a la deshidratación nocturna.

Existen diferentes causas que pueden provocar incremento de úrico en sangre como la diabetes, el ejercicio excesivo, el alcoholismo o la insuficiencia renal entre otros.

Generalmente nos dicen que hay que eliminar ciertos alimentos de la dieta ya que son ricos en purinas (vísceras, carnes, espárragos, espinacas, lentejas, o coliflor, entre otros), pero hay que considerar qué de los niveles de ácido úrico en sangre, sólo 1/3 proviene de la alimentación. Así que tampoco habría que eliminar estos alimentos por completo. Solo sería conveniente eliminarlos del todo durante unos días en caso de tener un ataque, para favorecer su eliminación al no incrementar su nivel.

Lo qué  si que hay que eliminar, como siempre, son los alimentos con mucho azúcar (sobretodo fructosa) ya que pueden favorecer la "síntesis de novo" de ácido úrico, y reducir su excreción.  Y no solo eso, subir los niveles de insulina constantemente favorece la resistencia a la misma, y ésta está relacionada con el incremento de los niveles de ácido úrico. En este estudio se cambiaron calorias procedentes de carbohidratos por proteinas y grasas resultando en una disminución de los niveles de ácido úrico y de ataques de gota en los pacintes. Es decir, reducir los niveles de insulina favorece la reducción del ácido úrico.

Otro factor a eliminar es el alcohol, que impide su eliminación.

¿Es tan malo el ácido úrico?

A pesar de ser un producto de desecho, se ha visto que el á. úrico es un antioxidante al que se le confieren diferentes propiedades. Dado que es ubicuo, su poder antioxidante se da en cualquier tejido o fluido. De entre sus efectos beneficiosos se ha visto:

1. Ha demostrado tener efectos neuroprotectores y se puede considerar como un factor independiente predictor de la evolución del infarto cerebral. Así, a mayor nivel de ácido úrico, mayor probabilidad de recuperación neurológica después de un infarto cerebral. Incluso puede tratarse este con el propio ácido úrico (estudio).
2. Sus niveles elevados podrían ayudar a hacer más lenta la progresión de la enfermedad de Parkinson.
3. La incidencia de esclerosis múltiple en pacientes con gota es un 10% menor que la población en general.
4. Protege a las LDL-colesterol de la oxidación por cobre. Recordemos que son las LDL oxidadas las que se sitúan a nivel del endotelio durante el proceso de aterosclerosis.
5. Puede darse ataque de gota con niveles normales de ácido úrico, o puede tenerse alto sin tener nunca un ataque de gota.
6. Niveles más altos de ácido úrico se asocian a densidad mineral ósea más alta (estudio).

Pero no todo es positivo ya que también se asocian niveles más altos, o mejor dicho, la presencia de gota, con las enfermedades metabólicas modernas: problemas cardiovasculares, hipertensión arterial, o diabetes tipo II.

¿Como lo tratamos?

La cerveza aumenta los niveles de ácido úrico.

Debido a su efecto antioxidante podríamos preguntarnos si nuestro nivel de antioxidantes es el óptimo como para que nuestro cuerpo decida obtenerlos de otras fuentes. De hecho su concentración es superior a la de la vitamina C y se considera el antioxidante no enzimático más potente (estudio). Seria por tanto conveniente una dieta rica en frutas y verduras para incrementar nuestro nivel de antioxidantes. Al mismo tiempo incrementar la de vegetales ricos en Apigenina. Esta es un bioflavonoide presente en apio, ajo o cebolla, entre otros. Tiene la capacidad de inhibir la enzima xantina oxidasa, responsable de la síntesis de ácido úrico. Además, es anticancerígena.

La Taurina, un aminoácido que no forma parte de proteínas, disminuye la hiperuricemia y es un protector renal (estudio). Aunque el estudio se ha realizado en ratas (como el anterior), se ha visto que los polifenoles del té verde reducen la síntesis y aumentan la eliminación del ácido úrico (estudio). El problema de estos estudios es que se realizan con cantidades elevadas de producto activo y no es posible conocer con exactitud la cantidad necesaria para reproducir el efecto en humanos.

La vitamina C ayuda también en la reducción del ácido úrico, de forma que un suplemento de mínimo 500 mg reduce sus niveles en sangre. Otra vitamina que puede usarse es el ácido fólico, que en dosis altas es capaz de inhibir la xantina oxidasa.

Como en cualquier enfermedad crónica hay que considerar que el déficit de nutrientes puede contribuir a su desarrollo o a su mantenimiento. Así, por ejemplo, el nivel de zinc en sangre está inversamente relacionado con los niveles de ácido úrico (estudio).

Hay numerosas plantas que permiten incrementar la eliminación de ácido úrico a nivel renal: ortiga, ulmaria, abedul, cola de caballo, fresno...El grosellero negro nos permitiría tratar al mismo tiempo la inflamación si hubiera afectación articular.

La alcalinización de la orina permite reducir el depósito de urato ya que mantendrá este en disolución para ser eliminado. Evita la formación de cristales a nivel renal y con ello la formación de piedras de ácido úrico.  El primer paso para esto es un cambio de dieta incrementando sustancialmente el consumo de verduras alcalinizantes. Entre estas hallamos: espinacas, col rizada, brócoli, apio, pimiento...  Importante beber abundante agua, que podremos convertir en alcalinizante añadiendo por ejemplo zumo de limón. También podemos alcalinizar la orina con citrato potásico.

En definitiva, que un nivel algo más elevado de "lo normal" en unas analíticas no tiene porqué ser perjudicial  como acabamos de ver.